Биомедицинская и медицинская этика — что это, основные принципы и правила

Биомедицинская и медицинская этика

Вопросы и правила биомедицинской этики и этики в медицине в целом крайне актуальны для современного общества. Принципы медицинской этики устанавливают моральные и нравственные нормативы, в соответствии с которыми должны производиться различные врачебные исследования и манипуляции, чтобы обеспечить сохранность человеческого общества и зафиксировать определенные рамки и границы возможного. Ознакомиться с такими принципами будет полезно каждому человеку, который интересуется медициной и тем более — собирается работать в этой сфере.

Медицинская этика — что это такое

Понятие медицины как сферы деятельности, нуждающейся в выработке особых, специфических моральных и нравственных нормативов, зародилось ещё в античный период. Автором базовых принципов этики в медицине считается античный врач Гиппократ, который рассматривал медицину не только как прикладную науку, но и также с точки зрения человеческой морали.

Фактически, само понятие медицинской этики может иметь два основных значения:

• Это наука, изучающая принципы развития медицины и ее значение в вопросах морали и нравственности. Такая наука носит название деонтологии или же медицинской деонтологии. Более подробно о деонтологии в медицине и юриспруденции можно прочитать в отдельной статье.
• Это непосредственный комплекс морально-этических принципов, которым руководствуются врачи и другие деятели в сфере медицины, медицинской теории, науки и практике. Кроме этого, медицинская этика также касается вопросов биоэтики, фармацевтики и других направлений медицинской деятельности.

Этика в сфере медицины важна в том числе потому, от действий медперсонала зависят человеческие жизнь и здоровье. При этом медицина предусматривает часто необходимость нетривиальных моральных и нравственных решений с точки зрения общечеловеческой морали и этики, и именно поэтому она также обладает своей спецификой этических решений.

При этом не следует забывать также и о том, что медицинская этика может различаться в зависимости от конкретной страны и конкретного общества. Она адаптируется в том числе к моральным и нравственным принципам определенных регионов и государств. Именно поэтому врачебная этика в Швейцарии будет отличаться от российской или иранской. Однако ряд принципов биомедицинской этики имеют статус международных документов, регулирующих глобальные запреты на некоторые действия, которые могут затрагивать вопросы медицины и биоэтики в целом.

Зачем нужна медицинская этика

Медицинская этика в глобальном смысле решает множество важнейших задач, связанных с самой сутью медицины и ее влиянием на человеческое общество в целом. Так, она обеспечивает регулирование следующих аспектов взаимодействия медицинской сферы и здравоохранения с людьми, миром и наукой:

Взаимоотношения врачей и пациентов. В рамках медицинской деятельности огромное количество аспектов рассматривают именно врачебную этику — она касается порядка взаимоотношения врачей и больных, принятия врачами тех или иных решений в различных ситуациях и несение ими ответственности за свои действия.

Решение глобальных вопросов здравоохранения. Разработка принципов этичного обращения с лекарственными средствами и проведения научных изысканий, равно как и обеспечение международного диалога и взаимопомощи — это один важнейших аспектов биомедицинской этики, который напрямую влияет на деятельность всего человечества. В том числе, именно медицинская этика изначально решала необходимость обязательной взаимопомощи государств и медицинских организаций при появлении эпидемий либо напротив — установления карантина как мер, которые могли бы противоречить общей морали.

Устранение конфликта общественной морали и задач медицины. Медицина часто требует принятия самых сложных решений в вопросах обеспечения существования человека и общества. Например — принятия решения о карантине отдельных людей или стран для обеспечения безопасности людей. Причем подобные решения часто противоречат общественной морали и принципам нравственности — и в рамках медицинской этики устанавливается решение этого конфликта, которое позволило бы людям сохранять свою человечность при разумном подходе к нетривиальным ситуациям.

Установление «запретных линий». Биомедицинская этика во многом решает вопросы касательно необходимого применения медицины и науки в рамках развития и исследования медицинских воздействий, препаратов и иных аспектов здравоохранения. В первую очередь вопросы запрещенных медицинских действий рассматривались после Второй Мировой Войны, когда общеизвестными стали исследования нацистских и японских ученых, включающие в себя проведение зверских экспериментов над живыми людьми, не являвшимися добровольцами.

Регламентирование научных исследований. В рамках биомедицинской этики значительное количество вопросов посвящено изучению этичности в целом проведения различных научных исследований и экспериментов с точки зрения человеческой морали, а также предварительная оценка новых рисков, которые могут возникать в связи с изучением и масштабным распространением новейших медицинских технологий в различных условиях в обществе.

Это — лишь малая часть основных задач, которые призвана решать медицинская этика в современном обществе. Учитывая достаточно глубокий объем знаний, накопленных человечеством и постоянное развитие и совершенствование технологий, медицинская этика является гибкой и развивающейся ежедневно — адаптирующейся как к изменениям общественной морали, так и к новым технологическим и научным достижениям.

Правила и принципы биомедицинской этики

Общих принципов биомедицинской этики, особенно в отношении вопросов, связанных с необходимостью решения глобальных проблем — не существует. Более того, в рамках биомедицинской этики сейчас можно встретить практически диаметрально противоположные мнения об этичности или неэтичности различных медицинских действий и манипуляций. Конечно, в большинстве случаев на уровне врачей существуют определенные всеобщие принципы, которые в той или иной мере используются практически повсеместно. К ним можно отнести следующие базовые принципы:

• Принцип непричинения вреда. Врач должен принимать решения исходя из необходимости вылечить больного, а значит — любой вред человеку, даже если он необходим, должен быть по возможности исключен и может наноситься только для обеспечения большего блага. В контексте современной биоэтики во многом является одним из основных конфликтных вопросов в контексте обсуждения эвтаназии и того, что является большим вредом для пациента.
• Сохранениеврачебной тайны. Врач получает широкий доступ к персональной информации, касающейся здоровья пациента, и он не должен никоим образом разглашать ее посторонним лицам без согласия самого больного. Однако и этот принцип критикуется многими врачами и теоретиками — например, сведения о пациенте могут помочь в проведении исследований, а разглашение информации — предупредить вспышку эпидемии или защитить общество.
• Ограничение личной связи больного и пациента. Практически повсеместно интимные отношения между медицинским персоналом и пациентами считаются недопустимыми и неэтичными. В то же время широкий спектр исследований демонстрирует, что в определенной мере близкие взаимоотношения больного и врача могут помочь в выздоровлении первого. Однако, данная практика подвергается осуждению с точки зрения деонтологии.
• Беспристрастность. Врач не должен обращать внимания на расу, вероисповедание, материальное состояние и иные характеристики своего пациента и обеспечивать всем качественное предоставление услуг на пределе своих усилий. В то же время даже этот вопрос является дискуссионным и в жизни многих врачей может случаться необходимость совершения выбора в пользу спасения одного человека ценой здоровья или жизни иного пациента.

Существует огромное количество иных принципов медицинской этики, которые менее распространены, в сравнении с вышеупомянутыми — и в их отношении дискуссии ведутся уже несколько столетий. Например, с одной стороны, информирование пациента о его состоянии здоровья может серьезно навредить последнему. С другой — предоставление ложных сведений и ложной надежды является также поступком, который может вызывать осуждение со стороны общества.

Учитывая наличие подобных спорных вопросов даже в рамках индивидуальных взаимодействий врача и пациента, вопросы глобального характера в сфере развития медицины являются ещё более сложными и комплексными и единых принципов биоэтики, которые бы были приняты подавляющим числом людей — просто не существует.

Биоэтика как продолжение идей медицинской этики

Идеи о биоэтике, как о новой методологии взаимоотношений врачей и пациентов, а также в целом общества и медицины, возникли в 70-е годы 20-го века. Необходимость рассмотрения медицины с точки зрения прав человека и интеграции в новую общественную мораль жестко конфликтовали с принципами классической деонтологии, стремящейся предоставить четкие и беспристрастные руководства в отношении деятельности врача.

Биоэтика стремится разрешить новые противоречия, которые неизбежно возникают в связи с развитием технологий и новых путей их применения в сфере медицины. Именно поэтому большинство вопросов, связанных с принципами биомедицинской этики не имеют четкого ответа и однозначного решения, так как они возникают вновь и вновь и каждый из них находится скорее в сфере учета нематериальных и не подлежащих оценке вопросов, а не в сфере сугубо материалистической концепции мировоззрения.

Именно поэтому большинство современных этических принципов в медицине стремятся использовать достижения и решения в сфере этики всех основных школ в том или ином виде, сохраняя наиболее важные в контексте общественной морали и нравственности принципы и обеспечивая поиск оптимального разрешения конфликтных ситуаций.

Ключевые вопросы современной биомедицинской этики

Основные конфликты и вопросы современной биомедицинской этики связаны как с получением новых знаний о строении человеческого организма, так и с достижением новых технологических возможностей по проведению различных медицинских действий и мероприятий. Кроме этого, ряд конфликтов находятся исключительно в нематериальной сфере, где невозможно установить истину сугубо по объективным показателям. Так, к самым известным и наиболее широко обсуждаемым современным проблема биомедицинской этики относят следующие вопросы:

• Эвтаназия. Рассматривая добровольный уход человека из жизни, биоэтика отмечает наличие прямого конфликта. С одной стороны, помощь человеку в уходе из жизни — это однозначное причинение вреда с сугубо материалистической теории, если рассматривать жизнь как безусловное благо. С другой стороны, эвтаназия чаще всего рассматривается в качестве способа прекращения мучений неизлечимо больных людей, которые буквально вынуждены страдать из-за того, что врачи не могут прекратить их мучения. Сейчас эвтаназия разрешена лишь в немногих странах мира — по крайней мере как процедура прекращения жизнедеятельности. В то же время пассивная эвтаназия, например, в форме отключения от аппаратов жизнеобеспечения, является достаточно распространенной практически везде, особенно в случае зафиксированной смерти мозга пациента.
• Аборты. Вопросы этичности проведения абортов включают в конфликт не только фундаментальные права в виде права на жизнь — в отношении плода и право на распоряжение собственным телом в отношении матери. Также, данный конфликт практически всегда вовлекает в себя религиозные и политические институты.
• Трансплантация органов. Несмотря на то, что в большинстве стран мира трансплантация органов является в том или ином виде разрешенной процедурой — так было не всегда. Более того, даже сейчас трансплантация является дискутируемой темой, так как она может быть потенциально связана с огромным количеством смертельно опасных злоупотреблений. Кроме этого, отдельные вопросы касаются ксенотрансплантации — она может быть неприемлемой в контекстах различных культур, особенно в вопросах религии тех или иных народов.
• Клонирование. Сейчас практически во всем мире действуют запреты на клонирование человека, в том числе в рамках международных документов, принятых ООН. В то же время дискутируется как полезность самого запрета, так и отдельные аспекты клонирования. Например, репродуктивное или терапевтическое клонирование, в рамках которого не создаются полноценные эмбрионы, а клонируются лишь определенные ткани.
• Евгеника. Сейчас во многом подвергаются критике возможности по пренатальному определению пола ребенка и ряда иных сведений о плоде, что позволяет фактически осуществлять евгенический отбор еще не рожденных людей. И этот вопрос также рассматривается в качестве одной из основных проблем биомедицинской этики.
• Клинические испытания. Еще один вопрос с точки зрения биомедицинской этики не имеющий однозначного ответа — это порядок проведения различных клинических испытаний тех или иных препаратов или методик, равно как и обратные аспекты этого процесса — необходимость преодоления множества бюрократических процедур вместо получения возможной жизненно необходимой помощи.

Основные принципы биомедицинской этики

Многомерные требования практической медицины и биологии, с одной стороны, и социально-гуманистические ожидания общества, с другой, привели к необходимости разработки универсальных этических принципов – фундаментальных понятий биомедицинской этики, на базе которых вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача и медика–исследователя и которые могут быть положены в основу сложной системы обеспечения здоровья народонаселения. Следует отметить, что международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении. Достаточно напомнить этические принципы биомедицинских исследований Нюрнбергского кодекса (1947), Хельсинской декларации (1964), Конвенции Совета Европы “О правах человека в биомедицине” (1996) и др. Хельсинская декларация включает в число основных такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия и конфиденциальности. В медицинском научном сообществе также разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно было бы признать универсальными. Признаются, прежде всего, уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях, которыми выступают, в частности, солидарность, соучастие, сострадание, идея коммуникалистских интересов (Б. Дженнингс). “Классические” принципы биоэтики, предложенные Т. Бичампом и Дж. Чилдресом – так называемые “джорджтаунские мантры” (по имени университета в США, в котором работают авторы) также включают в себя: уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа[1], разработанные в рамках исследовательского проекта Европейской Комиссии, – “принципы Кемпа” (по имени П. Кемпа – координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих включают в себя автономию личности, человеческое достоинство, целостность и уязвимость человека.

Очевидно, что принцип автономии личности признается всеми авторами без исключения и ставится ими на первое место. Что касается других принципов, то они выступают в разном наборе и иногда несут в себе разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.

Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.

Информированное согласие – принцип биомедицинской этики, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желания врача, это его обязанность. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.

Добровольность – еще один принцип биомедицинской этики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, предполагающего самостоятельное принятие решение или согласие на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости разного рода. В свою очередь добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию конфиденциальности.

Конфиденциальность – принцип биомедицинской этики, проявляющийся во взаимном доверии между врачом и пациентом. Нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Принцип конфиденциальности опирается на моральные соображения, по которым каждый индивид имеет право решать, кому и в какой мере он может передать свои мысли, переживания, чувства, обстоятельства жизни. Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента.

Рассмотренные нами принципы – автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности, добровольности – это принципы одного – “субъект-субъектного” порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. Но по мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, особую роль начинают играть принципы, условно говоря, “страдательного” порядка, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них.

Совершенно особое место в этом ряду занимает категория достоинство. Вшироком этическом контексте это, прежде всего, объективная самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, потому что он человек. Отсюда – человеческое достоинство. Поэтому все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. Таким образом, в биомедицинской практике этот принцип охватывает более широкий круг ситуаций, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием чувства и сознания своего достоинства, которые проявляются во внутренней уверенности личности в собственной ценности, в сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость, в самоуважении (их может и не быть). Принцип уважения достоинства относится и к таким ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он совершенно не способен к автономным действиям, когда приходится говорить даже не о человеческой личности, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др.

Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.

Целостность – это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с “жизненной историей” индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела – органов и тканей и т.п.

Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах: Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или “отодвинуть” ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Правда, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страданий, которые очень значимы в нашем восприятии действительности. Второе понимание уязвимости – в более узком смысле – относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.

Справедливость– в рамках гуманистической биоэтической парадигмы принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Согласно принципу справедливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.

Таким образом, сведение воедино и сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует прежде всего их концептуальное единство и, следовательно, “работоспособность” в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована, в основном, на взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более “социологизированный” характер: авторы считают, что фундаментальные биоэтические принципы должны рассматриваться как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности.

Вместе с тем рассмотренные основополагающие принципы биоэтики не исчерпывают собой методологическую базу моральной регуляции в биомедицине. К ее базисным основаниям относятся также высшие моральные ценности, выступающие формой проявления и дополнения биоэтических принципов. Среди них важнейшими являются Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Свобода и Ответственность, Долг и Совесть, Честь и Достоинство.

Основы биоэтики

Рассматриваются вопросы сущности, статуса и функций биоэтики, ее генезиса и исторической эволюции. Выявляются междисциплинарные стратегии и приоритеты биоэтики. Анализируются морально-этические, организационные и нравственные аспекты жизни и смерти, трансплантологии, психиатрической помощи, применения новых генно-инженерных технологий, манипуляций со стволовыми клетками, клонирования человека, регулирования биобезопасности и биомедицинских исследований с участием человека и животных. Для студентов, магистрантов, аспирантов, преподавателей медицинских, биологических и других специальностей высших учебных заведений, а также всех тех, кто интересуется проблемами биоэтики, этикой современных научных исследований.

Оглавление

• Предисловие
• Глава 1. Нравственные ориентиры современной науки
• Глава 2. Проблемное поле, универсальные принципы и моральные ценности биоэтики

Из серии: ВУЗ. Студентам высших учебных заведений

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Основы биоэтики предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Глава 2. Проблемное поле, универсальные принципы и моральные ценности биоэтики

2.1. Место и роль биоэтики в системе прикладного этического знания

Сегодня все более утверждается мнение, что XXI в. будет веком гуманизации науки. Система медико-биологических знаний и исследований, объектом которых является человек не исключение. В этой области испытывается особо острая нужда в гуманистическом осмыслении происходящих процессов, и поэтому анализ взаимодействия естественного и гуманитарного знания приобретает первостепенное значение.

Напомним, что биоэтика возникает в 60-е гг. XX в. как ответ на призыв «выковать науку выживания». В. Р. Поттер определил биоэтику как «мост в будущее», имея в виду, что только формирование нового стиля мышления, в котором приоритетными будут ценности выживания, способно обеспечить человечеству сохранение жизни и возможность будущего. Возникла потребность в более адекватной модели взаимоотношений действующих лиц в области биологии и медицины, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях. Ответом на эти требования стало появление не только биоэтики, но и биомедицинской этики, экологической этики, интегрирующих в себе гуманитарное и естественнонаучное знание. Их возникновение, как мы уже говорили, связано с рядом обстоятельств:

• необходимостью и потребностью осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Грандиозные изменения в техническом и технологическом перевооружении медицины, кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, успехи генной инженерии, появление новейших биотехнологий, возможности трансплантологии и длительного поддержания жизни умирающего пациента явственно продемонстрировали опасность отношения к человеку только как к объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Стала актуальной необходимость совершенствования и переосмысления этико-гуманистических факторов в профессиональной деятельности медиков и биологов;

• увеличением внимания к правам человека в условиях гуманизации общественной морали. Фундаментальной проблемой современной биомедицины становится защита прав человека при его соприкосновении (вынужденном или добровольном) с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Забота о жизни и здоровье начинает рассматриваться как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга лиц (медиков и биологов), которые ранее считали это своей корпоративной профессиональной привилегией;

• процессом трансформации традиционной этики вообще [104] и медицинской этики в частности.

Биоэтика появляется на фоне действовавшей тысячелетия медицинской этики, а точнее — медицинской деонтологии, давно определившей свою нишу в системе общемедицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, лишь в разделе сфер их влияния, но ситуация осложнилась тем, что в научный оборот вводится понятие — биомедицинская этика, которую сразу же стали отождествлять с био — и медицинской этикой, практически не разграничивая этих понятий. Независимо от появления этих направлений в этике формируется еще одно — экологическая этика, как ответ на грозящую миру экологическую катастрофу и связанную с ней проблему выживания всего живого. Нравственный смысл экологической этики, как считает один из ее основоположников А. Леопольд, — формирование нравственных ценностей и критериев вокруг двух стержней: чувства времени, перешагивающего рубеж одного человеческого поколения и предполагающего заботу о природных условиях существования будущих поколений, и чувства любви и сострадания к природе.

Появление новых отраслей этики оказывается в русле тенденций современной практико-ориентированной прикладной этики и отвечает всем ее требованиям, а возможность разделить их «сферы влияния» позволяет определить их сущность, статус и иерархию.

Экологическая этика (экоэтика) — этика, предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблемы нравственных взаимных отношений в триаде «Человек — Природа — Общество», где все участники рассматриваются как автономные моральные субъекты, и вся Природа включается в круг забот, внимания и взаимности; ценностно-мировоззренческой основой экоэтики выступают отказ от «эгоцентризма» и нравственно-понимающее отношение к природе — живой и неживой.

Биоэтика — практическая этика, возникающая как совокупность моральных норм с различной степенью систематизации, рационализации, композиции и институциональной поддержки; она ориентирована на выработку и установление в практике био — и медицинских исследований нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому Живому, на заботу о правах биоса на основе швейцеровского принципа благоговения перед жизнью [16] .

Биомедицинская этика (БМЭ) — прикладная этика, основная особенность которой состоит в конкретизации общечеловеческих моральных норм и принципов применительно к определенным ситуациям, для отдельных групп людей, с учетом специфики их деятельности (лечебной или исследовательской); полем деятельности БМЭ является нравственное отношение общества в целом и профессионалов — медиков и биологов — к человеку, его жизни, здоровью, смерти — как в процессе лечения, так и в ходе проводимых с его участием исследований; это область знания, предметом которой выступают практические моральные проблемы, имеющие пограничный и открытый характер.

Медицинская этика — профессиональная этика, конкретизирующая общие моральные требования применительно к профессии и занимающаяся нормами и правилами профессионального поведения. Ее особенностями являются, во-первых, «санкционирование» конкретной профессии как особой миссии, возведение ее до уровня этических норм; во-вторых, выявление в ней особенностей и ситуаций, в которых иногда требуется отступить от общих моральных повелений, «оправдать» эти отступления, квалифицируя их как «неизбежное зло», и в то же время минимизировать их. Медицинская этика включает традиционные установки медицинской деонтологии, но не сводится к ней, а поднимается на новый уровень осмысления этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций и отношений в системе «врач — больной».

Функциональные различия этих этик состоят в том, что эко-этика становится универсальной этикой человеческой деятельности, выполняя функцию методологического основания других этик. Биоэтика регулирует отношение человека к жизни вообще, ориентируя его на защиту прав всего живого, в то время как биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами — врачом и пациентом.

Между этими видами этик существует сложная взаимосвязь. Так, биоэтика тесно связана с экологической этикой. Экоэтика предполагает новый тип общественного морального сознания — энвайронментальный, синтезирующий глобальное видение мира с подлинно гуманистическими ценностями. Такой подход находит конкретное проявление в двух основных принципах экоэтики — экоцентризме и биоцентризме, объединенных общим предметом изучения — отношения человека и природы, что является общим базисом экоэтики и биоэтики. Выявим их единство, общность, возможное (и необходимое) «сотрудничество». На теоретическом уровне возможность их сотрудничества определяется моральными принципами, ценностями и императивами, одинаково пронизывающими сферы их действия и выступающими регулятивами биоэтики, экоэтики и общественной морали в целом.

Первым общим и, безусловно, главным принципом био — и экоэтики выступает принцип благоговения перед жизнью, сформулированный выдающимся ученым А. Швейцером. Этика благоговения перед жизнью включает любовь, самопожертвование, сострадание и стремление помочь любому живому существу. Поэтому нравственным человек является «только тогда, когда он повинуется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому какой-либо вред», когда он выказывает равное благоговение как по отношению к собственной жизни, так и по отношению к любой другой.

Другим общим принципом био — и экоэтики выступает принцип субъект-субъектных отношений человека и природы. Он вытесняет традиционные отношения, в которых природа и Иное Живое (животное, человеческий эмбрион, неправомочный человек) выступают как объект, и заменяет их принципиально иными, необходимыми для установления равноправного диалога человека и природы. Этико-методологическим основанием данного принципа выступает ориентация на взаимодействие человека с Иным Живым как с иным субъектом, обладающим собственными правами (правом на жизнь, на избавление от страданий и др.). Этот принцип предполагает необходимость учитывать одинаковую уязвимость и человека, и природной среды; требует не допускать превышения их «пределов прочности»; не вступать в противоречие с природными закономерностями; минимизировать «старые» принципы полезности, целесообразности и использования животных, заменяя их новыми гуманистическими принципами самоценности Живого.

Особенно тесная взаимосвязь существует между биоэтикой и биомедицинской этикой. Обусловлена она, прежде всего, тем, что сегодня многие исследования и действия специалистов в сферах и биологии, и медицины, затрагивают непосредственные жизненные интересы человека. Поэтому требуется моральная определенность в отношении феноменов жизни и смерти — всего, что входит в проблемное поле и биоэтики, и БМЭ. Вместе с тем смысловым ядром биомедицинской этики, своеобразной призмой, через которую определяется этическое содержание и медицинских манипуляций, и биологических исследований, является медицинская практика. Кроме того, если на уровне БМЭ возможны и даже необходимы взаимоисключающие точки зрения, открытые проблемы, плюрализм мнений и даже отсутствие согласия на нормативном уровне, то биоэтика стремится к определенности и нормативности. При этом, если решение открытых проблем БМЭ осуществляется, как правило, на индивидуальном уровне, путем личного выбора, то их реализация в сфере биоэтики переходит на уровень институционалъной, публичной значимости и должна зависеть от решения не только профессионалов, но и всего общества. Вместе с тем по своим целям, задачам и проблемам, по субъекту деятельности (в обоих случаях им чаще всего является врач или медик-исследователь), а главное — по объекту своей заботы биоэтика и БМЭ настолько близки друг другу, что имеет смысл рассматривать их в едином контексте как комплементарные, взаимодополняющие.

Биоэтика отличается от традиционной медицинской этики, в том числе и деонтологии, поскольку включает в себя круг проблем, выходящих за ее рамки, например, проблемы трансплантации, суицида, психической нормы и патологии. Кроме того, она решает свои вопросы не на узко специальной, корпоративной, а на более широкой научной и социальной основе. Сегодня она становится важнейшей этической составляющей не только медицины и здравоохранения, но и социальной работы, деятельности экологических, научно-исследовательских, образовательных и общественных центров и организаций. Биоэтика расширяет границы корпоративного сознания медиков, биологов, философов, политиков и социологов, позволяет преодолевать узкие рамки обыденности вплоть до осмысления глобальных проблем человечества, становясь мировоззренческим основанием всех видов деятельности людей.

2.2. Биоэтика: особенности, круг проблем

По отношению к биомедицинской и традиционной медицинской этике биоэтика имеет особый статус: она захватывает их круг проблем и простирается дальше. Это обусловлено рядом принципиальных особенностей биоэтики:

• универсальным и глобальным характером;

• нормативностью предписаний;

• публичностью;

• институционалъностъю.

В условиях современной гуманистической парадигмы (исходной концептуальной схемы) именно биоэтика обеспечивает разрешение противоречия между антропоцентризмом [6] «старого» мировоззрения, делавшего человека исключительным центром мироздания, и новым, «не-антропоцентрическим» подходом, заботящимся о Жизни и Живом во всех их проявлениях. Таким образом, биоэтика с одной стороны, становится глобальной биоэтикой (В. Р. Поттер), с другой — основой современной гуманологии (Г. Л. Тульчинский), открывая новую пост-человечность — человечность более высокого уровня, выявляющую способность личности к заботе о жизни и правах всего Живого на до-, не- и недо-человеческом уровне, что выводит человечность за пределы человеческого как биологического вида. Иными словами, биоэтика вырабатывает новые нравственные нормы поведения личности как в человеческих, так и в нечеловеческих ситуациях, ориентирует человека на отказ от собственного антропоэгоизма и учит его проявлять любовь, уважение и ответственность по отношению ко всему природному миру. Именно биоэтические концепции предполагают оптимальное соотношение интересов человечества и всей остальной биосферы Иного Живого, при котором, воздействуя на объекты живой природы, используя их в своих целях, человек обязан учитывать их возможности и интересы. Таким образом, коренное изменение морально-этического отношения к природе в рамках биоэтики состоит в том, что гуманизм человека должен проявляться в отношении к ней в той же мере, как и в межличностных отношениях, и в отношении его к самому себе.

Соотношение интересов человека и всего живого проявляется в стремлении понять Живое, вплоть до взаимопроникновения в его чувствования и переживания. Для такого сочувствия, со-страдания необходимо, чтобы любое Живое, в том числе и не-человеческий субъект, признавалось источником отношений, равным субъекту человеческому. Это, в свою очередь, требует пересмотра проблемы моральных ценностей: ведь в этом случае должна признаваться независимость и внутренняя самоценность природных феноменов «для себя», независимо от их ценности для человека и его потребностей. Поэтому человек не вправе решать с позиции пользы и целесообразности вопрос о ценности или праве на жизнь того или иного Живого (человека, животного или биологического вида). Его долг — заботиться о правах биоса, проявляя широкий человеческий подход, предполагающий пересмотр традиционных этических принципов и формирование новых.

Одним из таких новых подходов, определяющих отношение человека к природе как Иному Живому, является понимание своей сущности как части природы. Этот внутренний фактор единства и взаимодействия человека и природы обусловлен, прежде всего, природной (биологической) сущностью самого человека, что, вероятно, и натолкнуло его в свое время на мысль использовать для изучения собственной природы другие животные системы. Вместе с тем именно это обстоятельство требует от нас признавать приоритетным, естественным правом, определяющим все другие права и моральные ценности, право на жизнь —

Биомедицинская этика. Понятие биоэтики. Медицинское право

” data-shape=”round” data-use-links data-color-scheme=”normal” data-direction=”horizontal” data-services=”messenger,vkontakte,facebook,odnoklassniki,telegram,twitter,viber,whatsapp,moimir,lj,blogger”>

Биомедицинская этика. Понятие биоэтики. Медицинское право

Биомедицинская этика — это общее понятие, включающее многообразие многовекового врачебного нравственного опыта от этики врача Гиппократа до ее современной формы — биоэтики.

Биомедицинская этика — это профессиональная этика всех, кто работает в медицине и здравоохранении. Биомедицинская этика изучает отношения между людьми в системе здравоохранения, а также систему норм, ценностей и обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку.

Исследования ценностного сознания различных культурных сообществ свидетельствуют, что существует фундаментальное единство главных моральных ценностей человечества, а разнообразие культур влияет на отличия лишь в деталях. Согласно современным исследованиям «индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями». Это было подтверждено и фундаментальным исследованием Совета Европы, проведенным для выработки рекомендаций по вопросам биоэтики. Его результатом явился сборник норм и правил международного права, этики, католиче­ской, протестантской, иудейской, мусульманской и буддистской морали — книга «Медицина и права человека» (1992 г.). Это издание свидетель­ствует об общности подходов стран Центральной и Восточной Европы к этическим проблемам медицины и здравоохранения. К непреходящим этическим ценностям относятся: милосердие, забота, справедливость, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются определяю­щими и для профессиональной медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы, вопреки культурно-национальным различиям между людьми, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Именно поэтому биомедицинская этика является не неким независимым образова­нием, но формой прикладной этики, для которой характерно приложение, использование классических нормативно-этических теорий к практиче­ским моральным проблемам медицины и здравоохранения.

В силу этого предмет биомедицинской этики — это вопросы: как реали­зовывать ценности милосердия, заботы, справедливости, сочувствия, спа­сения жизни, добра и любви в практике врача; как в сложных ситуациях клинической или исследовательской работы поступать врачу морально; каким надо быть, чтобы быть врачом?

Па протяжении всей истории медицины важную задачу профессиональ­ной этики врачи видели в умении реализовать и применить моральные ценности в конкретной медицинской практике. Так появляются понятия «моральные нормы», «нравственные принципы». Испытав на практике их регулирующую силу, медицинское сообщество считало нужным перио­дически формулировать на их основе обязанности врача и рекомендации по их исполнению.

Таким образом, биомедицинская этика — это прикладная этика, кото­рая на основе моральных принципов решает задачи установления таких отношений с пациентом, которые обеспечивали бы веру в лечение, дове­рие к врачу пациента и общества.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное па заботу, помощь, поддержку, безусловно, является основной чертой врачебной профессии. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и резуль­тативностью профессионалыюй медицинекой деятельности. Человеколюбие не только служит основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех лечения, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. «Где любовь к людям, — писал Гиппократ, — там и любовь к своему искусству». Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность — это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свиде­тельство его профессионализма.

Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, значительно отличались от влиятельных в античной куль­туре нравственных обычаев, которые культивировали естественные свой­ства и индивидуальные потребности человека. Особенности нравственного поведения врача Гиппократ видел прежде всего в том, что оно не должно быть ориентировано на личное индивидуальное благо и поиск путей достижения этого блага (материального, чувственного и т.п.). Деятель­ность врача, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зре­ния его внешних поступков, должна мотивироваться интересами и благом пациента. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не праведного и пагубного», — писал Гиппократ.

Различия между моральными правилами поведения врача и повседнев­ной практикой человеческих отношений сохраняются и сегодня. Одними из задач биомедицинской этики являются объяснение и обоснование того, почему именно эти правила получают статус основных, какова при­рода и причина их обязательности. Итак, предмет изучения биомедицин­ской этики — система морально-нравственных отношений между субъек­тами медицинской деятельности в взаимоотношениях «врач — пациент», «врач — врач», «врач — общество», включая и внутреннюю нравственную самооценку врача, т.е. отношения «Я — Я».

Биомедицинская этика и медицинское право

Биомедицинская этика и медицинское право — две основные формы современного регулирования медицинской деятельности. Они, безусловно, связаны между собой. Что их отличает и что объединяет? Почему врачу недостаточно руководствоваться только одним способом регулирования медицинской деятельности: только медицинским правом либо только биомедицинской этикой ?

Профессиональная этика — традиционная составляющая врачевания. Понятие же «медицинское право» явление современной культуры, ставшее возможным в условиях утверждения в европейской культуре идеологии «прав человека» и связанного с ней «охранительного» (субъектного) права, призванного охранять личные неимущественные права человека. В России оно начало формироваться в начале 90-х гг. XX в., после принятия в 1993 г. Федерального закона РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан». С 2011 г. медицинская деятельность в России регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Число нормативно-правовых документов, регулирующих медицинскую деятельность, растет. Вместе с этим встает и вопрос о соотношении биоме­дицинской этики и медицинского нрава, который непосредственно связан с принципиальными различиями, существующими между моралью и пра­вом.

Мораль и право

1. Моральные нормы существуют, как правило, в идеальной форме, т.е. в про­странстве сознания и совести каждого человека, «в сердце человеческом». Они при­виваются человеку в раннем возрасте, когда он не умеет еще даже писать. При этом нормы права, напротив, легитимны только в письменной форме законодательных доку менто в, са нкцион и руем ы х государством, за конодател ьной властью, судеб и ы м и решениями. При этом многие люди могут благополучно существовать, не зная их содержания и сути.
2. Моральные нормы носят всеобщий характер. Библейский Декалог (десять моральных заповедей, данных на горе Синай Моисею Богом) принят многими наро­дами за основу социальной жизни. Правовые нормы носят частный, детализирован­ный характер, что выражается в особенностях и отличиях национальных законода­тельств разных государств.
3. Моральные нормы максимально устойчивы, тогда как правовые, напротив, изменчивы. Временные параметры существования библейского Декалога — свыше 3000 лет. Замена правовых норм на противоположные, но регулирующие одну и ту же деятельность, может происходить в течение одного-двух десятилетий, соответ­ствуя смене идеологий политических партий и приоритетов государственных админи­страций. Б качестве примера можно привести неоднократные (четыре раза) и прямо противоположные изменения российского законодательства (запрет и разрешение) в сфере искусственного прерывания беременности в XX в.
4. Принципиальные отличия прослеживаются по результатам нарушения моральных и правовых норм. Нарушение моральных норм имеет своим следствием измене­ние общественного мнения и существует в форме негативного общественного воздей­ствия. Нарушение моральных требований влечет потерю уважения и доверия к врачу. Как правило, потеря социального доверия к врачу имеет такую силу, что без каких- либо принудительных санкций врач лишается возможности полноценно работать по профессии. Какими бы глубокими познаниями он ни обладал, врач, не признаю­щий и нарушающий моральные нормы в силу равнодушия или агрессивности или просто своей недоброжелательности, лишается доверия. Такой врач неизбежно оста­нется без пациентов и медицинской практики, для этого даже не нужно будет ника­кого правового или силового воздействия со стороны государства. Нарушения вра­чом норм нрава влечет возможность применения к нему различных форм государ­ственного принуждения и наказаний в диапазоне от административных взысканий, штрафов вплоть до многолетнего ограничения свободы.

Вопрос о различии морали и права как форм регулирования медицин­ской деятельности следует отличать от современной проблемы содержа­тельного соответствия норм права и принципов морали.

Впервые в XX в. на проблему соответствия и несоответствия права и морали обратил внимание немецкий психиатр и философ К. Ясперс. Он утверждал, что человечество в XX в. впервые столкнулось с явлением, названным им «феноменом преступной государственности». Ясперс определил этот феномен как юридическое воплощение морального зла. Так, в 1939 г. в фашистской Германии «Программа эвтаназии» санкциониро­вала убийство психически неполноценных людей. В рамках данной про­граммы осуществлено попрание незыблемых многовековых моральных заповедей, в частности, заповеди «не убий», и в ранг юридического закона было возведено убийство неполноценных больных людей. Ясперс впервые фиксирует внимание на возможность и реальность аморального содержа­ния юридических законов.

Практика регулирования человеческих отношений свидетельствует, что мораль и право, в частности, нормы и принципы биомедицинской этики (БМЭ) и медицинского права (МП) находятся между собой в слож­ных отношениях, систематизация которых необходима для четкой согла­сованности между собой требований закона, ведомственных приказов и инструкций, с одной стороны, и требованиями профессиональной этики и морали — с другой.

Все многообразие соотношений требований права и морали можно све­сти к двум основным формам: содействию и противодействию, или «един­ству и противоположности». В начале XX в. теоретик права П. И. Новго­родцев (1886—1924) обосновывал идею о непосредственной «жизненной» связи «юридических и нравственных норм», которые «вносят мир и поря­док во взаимные отношения людей и противопоставляют эгоизму частных стремлений интересы общего блага и требования справедливости».

К примерам содействия и содержательного единства норм морали и МП можно отнести соответствие основного принципа профессиональной вра­чебной этики «не навреди» таким действующим нормам, как статьи Уго­ловного кодекса Российской Федерации (УК РФ) о «причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности» (ст. 113), о «неза­конном производстве аборта» (ст. 123), о «заражении ВИЧ-инфекцией» (ст. 122), о «незаконном занятии частной медицинской практикой» (ст. 235), о «нарушении санитарно-эпидемиологических правил» (ст. 236), о «причинении смерти по неосторожности» (ст. 109).

Помимо этого очевидна связь морального принципа «не лжесвидетель­ствуй» с нормами Федерального закона Российской Федерации от 21 ноя­бря 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий­ской Федерации» о праве пациента на информацию о состоянии своего здоровья: «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи» (ст. 22).

Примером единства морали и права служит и новый правовой принцип «приоритета человека» над интересами общества и науки.

«Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с примене­нием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине), принятая Советом Европы 4 апреля 1997 г., является документом международного права в области здравоохранения. В каче­стве основополагающей нормы Конвенции провозглашается «приоритет человека». Именно так называется ст. 2 части I Конвенции. Над чем же устанавливается приоритет человека? На этот вопрос отвечает содержание данной статьи: «Интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами общества или науки». Во «Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека» (ЮНЕСКО, 2005 г.) в п. 2 ст. 3 говорится: «Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интере­сами собственно науки и общества».

Данная международная норма о приоритете интересов человека над интересами общества и науки обнаруживает, что эта юридическая норма основана на моральном законе христианской этики: «Ибо весь закон в одном слове заключается: “люби ближнего твоего как самого себя”» (Гал. 5:14).

То, что принципы морали служат основанием принятия конкретных юридических законов, наиболее ярко проявляется в законодательном запрете эвтаназии в России: ст. 71 «Клятва врача», ст. 45 «Запрет эвтана­зии» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российско Федерации».

Влияние БМЭ на МП проявляется в рассмотрении принципов БМЭ как критерия корректности принимаемых законов, приводящих к их измене­нию содержания и даже смене. В качестве примера такого влияния можно привести легализацию в ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» права врача отказаться от производства абортов. Это произошло под влиянием общественных дискуссий в 2010—2011 гг. в Государственной Думе и этической позиции, закрепленной в и. 6 Декла­рации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) «О медицинских абортах» (Осло, 1983 г.), согласно которой в том случае, «если личные убеждения не позволяют врачу сделать медицинский аборт, он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге».

Однако помимо единства можно увидеть и отличия правовых норм от моральных ценностей (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Формы взаимоотношений этики и права

Общество — это сложный организм, который нуждается в систематиче­ском совершенствовании правового регулирования разнообразных интере­сов и отношений его членов.

Совершенствования и приведения в соответствие с существующими традиционными для общества моральными нормами требуют в настоящее время следующие положения российского законодательства:

• принцип презумпции согласия в трансплантологии (в США, напри­мер, законодательно действует противоположный принцип: презумпция несогласия, означающий, что без юридически оформленного согласия человека после его смерти врач не имеет права производить забор органов и (или) тканей, что исключает любую форму проявления насилия);
• неограниченное допущение искусственного прерывания беременности;
• непризнание права на жизнь не родившегося человека;
• допущение клонирования (терапевтического);
• допущение использования методов ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) для несупружеских пар и одиноких людей;
• допущение суррогатного материнства за материальное вознаграждение;
• отсутствие запрета на использование эмбрионов человека для извле­чения стволовых клеток.

Ситуации несоответствия юридических и этическим норм характерны не только для российского законодательства. Так, например, Кодекс меди­цинской этики Американской медицинской ассоциации в ч. 1.02 «Отноше­ния закона и этики» отдельно рассматривает этот вопрос и предписывает, что «этические обязательства, как правило, важнее правовых» и в случае, «если врачи убеждены, что закон несправедлив, они должны работать, чтобы изменить закон».

История свидетельствует, что задолго до возникновения правового регулирования отношений медика с пациентом они регулировались лич­ными нравами врача и обычаями. Обычаи были непосредственно связаны с неписаными моральными мотивами оказания медицинской помощи. Мораль как социальный регулятор медицинской деятельности представ­ляет собой правила поведения, которые устанавливаются в обществе при­менительно к медицине в соответствии с представлениями людей о добре и зле, справедливости и несправедливости. Нормы морали обеспечиваются и охраняются внутренними убеждениями людей и силой общественного мнения. Весьма долгое время нормы морали были основным, а нередко и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также определяющим мотивом профессиональной деятельности меди­ков. И сегодня существует мнение о ведущей роли моральных ценностей в оценке профессиональных поступков медиков.

Противопоставление морали и права или преуменьшение роли одного из них представляется необоснованным, так как норма морали — это идеальное основание, образец, эталон поведения, в то время как норма права — правило поведения, служащее достижению такого образца. Напри­мер, уголовная норма о неоказании помощи больному (ст. 124 УК РФ) слу­жит высокому идеалу милосердного медицинского работника. Ценности морали, их внешнее достижение обеспечиваются правовыми средствами: запретами, дозволениями, требованиями и др. (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Поступки врача в координатах морали и права

Для доказательства этого утверждения приведем суждение русского философа Н. А. Бердяева: «“Добро” не знает другого способа победы над “злом”, как через закон и норму».

Необходимо отметить, что соотношение норм права и морали в струк­туре социальной регуляции медицинской деятельности должно существо­вать в непротиворечивом взаимодействии. Это определяет, что этическая экспертиза — это обязательное основание разработки новых законопроек­тов, принятия и действия законов, регулирующих медицинскую деятель­ность.

БМЭ и МП — две основные формы регулирования отношений в системе здравоохранения. Гармоничное соотношение БМЭ и МП — одно из усло­вий обеспечения нравственного здоровья общества.

1.2. Этические принципы и нормы биомедицинской этики

БМЭ базируется на ряде этических принципов и норм. Наибольшую популярность получила схема биомедицинской этики, предложенная американским философом Т. Бичампом и теологом Дж. Чилдрессом. Она включает четыре принципа и ряд правил.

1. Принцип не навреди предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут иметь побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним лишь приходится мириться. В таких случаях врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать не между «хорошо» и «плохо», а между «нехорошо» и «очень плохо». В таких случаях принцип не навреди может подразумевать действия по реализации «меньшего зла», поскольку в сравнении с «большим злом» оно будет благом для больного (например, дилемма: ампутация органа или жизнь). Причем в таких расчетах необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной проблемной ситуации.

Принцип не навреди во многих ситуациях, возникающих в практической деятельности врача, является ключевым для принятия решения. Например, пациент хочет воспользоваться услугами альтернативной медицины и спрашивает совета у лечащего врача. Врач должен оценить, насколько те или иные мероприятия альтернативной медицины могут заключать в себе риск для состояния здоровья пациента. Если они, более того, предполагают отказ от необходимой для пациента антибактериальной или иной специфической терапии, то ответ врача должен быть обоснованно отрицательным в отношении обращения к альтернативной медицине.

2. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда, и в действиях относительно благих или полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом. Биомедицинская этика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). В то же время завышенную оценку интересов общества биоэтика квалифицирует как несправедливость в отношении индивида. Принцип благодеяния ставит высокую планку для врача – понимание индивидуальной ситуации пациента в процессе общения и определение наиболее приемлемой тактики взаимоотношения с пациентом в целях помощи ему. Каждый человек в состоянии здоровья ощущает свою самодостаточность для определенных жизненных свершений. Болезнь переживается пациентом зачастую не только и не столько физически, сколько психически. Сегодня в философии медицины существует представление о здоровье как о существовании человека дома (home-like-being-in-the-world) и о болезни как существовании индивида вне дома (unhome-like-being-in-the-world). Каждый человек переживает болезнь по-своему, но в любом случае болезнь вызывает у него некоторую тревогу и требует от врача индивидуального подхода к лечению и понимания пациента. Особенно важен анализ состояния больного с хроническим заболеванием. Постоянное напоминание о болезни может привести к дезадаптации пациента, ему трудно говорить на те или иные темы, трудно находиться в обществе людей, которых не коснулась его проблема. В этой ситуации врач может в значительной степени помочь больному не только в коррекции болезни, но и в адаптации к окружающему миру.

3. Принцип уважения автономии личности предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Различают автономную личность, автономный выбор и автономные действия. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, тяжело психически больные или заключенные. На практике принцип автономии в биомедицинской этике реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п. Признавая принцип автономии, врач обязан не только уважать личность больного, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях, не только давать необходимую информацию о состоянии здоровья и методах лечения, но и предоставлять ему возможность выбора и осуществления контроля над ходом медицинского вмешательства, а также вовлекать его в терапевтическое сотрудничество. В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам.

4. Принцип справедливости призывает относиться одинаково ко всем пациентам и не допускать выражения неприязни или предпочтения другим пациентам по любым основаниям (расовым, национальным, религиозным, социальным, культурным или психологическим). Принцип справедливости требует также доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку на практике предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов и социальной ценности больного, что само по себе этически сомнительно, тем более что это соответствие становится все более жестким в случае ограниченности ресурсов. По сути дела общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Поэтому специальная роль отводится в биоэтике защите прав наиболее уязвимых слоев населения.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством конкретных этических правил, которые, свою очередь, служат для морального обоснования решений и действий в конкретных ситуациях.

1. Правило информированного согласия,требующее соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.

2. Правило правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создания атмосферы терапевтического сотрудничества, соблюдения права больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Вместе с тем правило правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку его применение в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с этическим принципом «не навреди». В случае такого противоречия предпочтение следует отдавать принципу. Вместе с тем врачу следует различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его. Правдивость важна и со стороны пациента, поскольку сокрытие им некоторой информации может привести к плохим результатам лечения. Например, причиной того или иного состояния пациента, отсутствия эффекта от проводимого лечения могут быть семейные обстоятельства, которые заставляют пациента испытывать волнение и дискомфорт, быть для него важнее, чем его болезнь.

3. Правило лояльности – это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, а также добросовестное отношение к своим обязанностям перед больным, включая моральные обязательства и просто обещания. Это, наконец, приоритет отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

4. Правило приватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, особенно грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Правило приватности актуально потому, что определенная доля личной информации может стать собственностью другого лица. Так, данные о состоянии здоровья пациента становятся собственностью врача через его коммуникацию с пациентом, его родственниками через диагностические мероприятия. Правило приватности постулирует априорную высокую значимость данной информации и первостепенное право на данную информацию самой личности. Врач должен уважительно относиться к праву личности владеть приватной информацией.

5. Правило конфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без его разрешения информации, сообщенной им врачу или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку, как правило, в обществе существуют ее ограничения законом (например, в интересах следствия и суда), кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности были действительно необходимы и подвергать их строгому этическому контролю. С другой стороны, в современных условиях организации здравоохранения значительная утечка информации часто происходит не по вине медиков. Отступлению отправила конфиденциальностиспособствует, например, технический прогресс: в частности, создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, а также проведение мультидисциплинарных исследований. В результате значительная часть медицинского и административного персонала получает свободный доступ к историям болезни пациентов. Систематическое нарушение конфиденциальности происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т. д. Эти вопросы требуют своего этического решения, однако сложность практической стороны дела не может служить оправданием нарушения правила конфиденциальности. В связи с этим встает вопрос о мере моральной ответственности врача за сохранениеврачебной тайныпри лечении, а медицинского учреждения в целом – при организации и проведении исследований.

6. Право пациента на сохранение врачебной тайны выступает одним из аспектов права каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов. Императив неразглашения врачебной тайны – это адекватный морально-этический ответ медика на доверие и откровенностьбольного, обеспечивающий надежность их отношений.Он выступает показателем нравственной культуры медика как профессионала и человека, одним из проявленийврачебного долга, требующего морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы очести и достоинствепациентов и их близких, недопустимости их оскорбления путем разглашения фактов интимной жизни человека, не подлежащей вторжению постороннего любопытства. Нарушение врачебной тайны в различных ситуациях и по разным причинам требует своей этической оценки. Так, врачебная тайна иногда разглашается из-за болтливости медика, когда он делает это без умысла, а скорее, по недомыслию, что свидетельствует о нежелании и неумении выделить предмет врачебной тайны из информации, которой он владеет в силу своей профессии. Другая причина несоблюдения врачебной тайны – отсутствие такта и скромности, когда медицинский работник, имея дело с известными в обществе людьми, раскрывает перед посторонними тайны их болезней, интимной и семейной жизни. Или разглашение врачебной тайны по соображениям меркантильности, престижа или сенсационности, из желания заявить о своем приоритете, разрекламировать свои достижения (находящиеся даже еще на стадии разработки), что ведет зачастую к разглашению имен пациентов, особенно широко известных, иногда под прикрытием «случайной» утечки информации. Особенно широко распространена подобная практика в косметологии, фармакологии и даже в случаях экстракорпорального оплодотворения или суррогатного материнства, когда разглашение тайны может нанести потенциальный вред третьему лицу. Разглашение врачебной тайны следует рассматривать в подобных случаях с этической точки зрения, безусловно, негативно, как нарушение заповеди «Не вреди»: не вреди личности пациента, спокойствию его и его близких, ибо благополучие человека определяется не только его физическим здоровьем, но и нравственным комфортом.

Особенно проблематичным является вопрос о сохранении врачебной тайны, касающейся пациентов, страдающих психическими или так называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, СПИДом, людей ВИЧ-инфицированных. Конечно, передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности у них, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Вместе с тем встает вопрос о безопасности окружающих и самого пациента. Поэтому необходим, во-первых, контроль над соблюдением конфиденциальности получаемой информации врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов, в-третьих, решение проблемы безопасности других сторон.

Таким образом, встает вопрос об этических и юридических границах сохранения тайны, доверенной пациентом врачу. Они оговорены как в кодексах, декларациях медиков, так и в законодательствах государств по вопросам охраны здоровья. Так, в случаях, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается. Это, например, случаи умышленной, сознательной передачи венерического заболевания или СПИДа другому лицу. Здесь не может быть и речи о недонесении. Вместе с тем, существует множествопограничных ситуаций, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения. Так, желая уберечь больного от суицида, врач, отступая от принципа конфиденциальности, может/должен сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии. Допустимо нарушение принципа конфиденциальности и в тех случаях, когда может быть нанесен ущерб другому лицу (например, в случаях жестокого обращения с детьми или когда психически больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие). Часть врачей считает, что нарушение тайны в этих случаях может уменьшить число больных, обращающихся к ним за помощью, снизит искренность и доверие больного, а это понизит эффективность лечения. Однако другие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей.

Дискуссионной является и проблема субъекта: кому врач должен или может сообщить информацию о диагнозе пациента, результатах исследования или испытаний. Прежде всего, с позиции принципов автономии пациента и «информированного согласия» такая информация должна обязательно сообщаться самому пациенту. Правда, в рамках патерналистской этики подобная информация часто остается «закрытой» для пациента, а известна и обсуждается только в кругу «посвященных» – самих медиков. Далее, таким субъектом могут быть и родственники больного, особенно если это обусловлено необходимостью ухода за ним и не противоречит его воле. Но бывают и такие ситуации, когда родственники желают смерти близкого человека, или пациент находится в конфронтации с ними, или у него есть другое доверенное лицо, которое представляет его интересы. В таких случаях врачу предстоит решать, чью волю он должен исполнить: волю больного или его родственников. Наконец, встает вопрос: может ли субъектом получения конфиденциальной информации выступать общество, государство, его правоохранительные органы, СМИ. В Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» однозначно указано, что медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: органам охраны здоровья, дознания и следствия, а также судам по их требованию; правоохранительным органам при выявлении, что смерть или телесные повреждения наступили вследствие внешних воздействий насильственного характера (ст. 60). Таким образом, выступая свидетелем по требованию судебной власти, врач не имеет права умалчивать о том, что ему известно. При столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора всегда остается мучительной для врача.

Рассмотренные правила лояльности, приватности и конфиденциальности формируют базу для доверительных отношений врача и пациента, позволяют им ощутить себя значимыми и уважаемыми людьми и способствуют диалогу между ними. Конечно, в обществе существуют некоторые ограничения в отношении приватного домена личности, ведутся дискуссии, касающиеся таких вопросов, как генетические данные, биобанки и другие сферы медицины и биотехнологии, где та или иная приватная информация о пациенте может стать объектом исследования. Вместе с тем обращение к правилам приватности и конфиденциальности особенно значимо, поскольку в современной медицине развивается сфера электронных технологий, позволяющих фиксировать информацию о пациенте (результаты обследования, лечения, диагноз). Врач должен владеть знаниями о данных технологиях, а также методах защиты приватности и конфиденциальности информации в мире электронных технологий.

Таким образом, реализация этических начал в медицине включает в себя:

информирование пациента о его правах, состоянии его здоровья, методах его лечения или обследования;

гуманное отношение к пациенту;

уважение автономии пациента и его человеческого достоинства пациента;

недопущение морального и физического ущерба пациенту (не навреди);

уважение права пациента согласиться на проведение медицинского вмешательства или отказаться от него;

Биомедицинская и медицинская этика — что это, основные принципы и правила

Медицинская этика и деонтология представляют собой особенности медицинской деятельности, основанной на взаимном доверии больного и медицинского работника, которому больной добровольно вверяет свое здоровье, а иногда и жизнь.
Медицинская этика (греч. etohs — обычай, нрав, характер) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства.
Медицинская этика охватывает и определенные нормы поведения медицинского работника в быту, его культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность и т. д. В целом можно сказать, что этика — это внешнее проявление внутреннего содержания человека.

Под медицинской деонтологией (греч. deon — должное) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение пользы лечения и устранение последствий неполноценной медицинской работы. Деонтология является частью медицинской этики, медицинской морали.

Однако в настоящее время новейшие достижения медицинской науки и техники заставляют несколько с другой точки зрения рассматривать традиционные нормы медицинской деонтологии. Былой принцип «врач-больной» заменяется новым «врач—прибор—больной», а потребность больного в чутком и внимательном отношении медицинского работника, в его добром слове, вселяющем надежду, не уменьшилась, а еще более увеличилась.

Модели медицинской этики

В настоящее время в биоэтике наиболее признанной является система этических принципов, предложенная американскими учеными Т. Бичампом и Д. Чилдресом в книге «Принципы биомедицинской этики». Она включает в себя 4 модели взаимодействия медика с пациентом.

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

Принципы врачевания, заложенные «отцом медицины» Гиппократом (460-377гг. до н.э.), лежат у истоков врачебной этики как таковой. В своей знаменитой «Клятве», Гиппократ сформулировал обязанности врача перед пациентом.

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Па­рацельса основное значение приобретает патернализм — эмоциональный и духов­ный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям ду­ховного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. — отец) в христиан­стве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента оп­ределяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное проис­хождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

В основе данной модели лежит принцип «соблюдения долга» (deontos по-гречески означает «должное»). Она базируется на строжайшем выполнении пред­писаний морального порядка, соблюдение некоторого набора правил, устанавли­ваемых медицинским сообществом, социумом, а также собственным разумом и волей врача для обязательного исполнения. Для каждой врачебной специальности существует свой «кодекс чести», несоблюдение которого чревато дисциплинар­ными взысканиями или даже исключением из врачебного сословия.

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомеди­цинские технологии вплотную подошли проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций че­ловеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Некото­рые проблемы, стоящие перед современным обществом, были упомянуты в самом начале данной работы. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Принцип информированного согласия.

Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирую­щая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообраз­ной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие па­циентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемен­та этого процесса:

Первое: предоставление информации и второе: получение согласия. Пер­вый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1. о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2. о связанном с ним существенном риске;
3. о возможных альтернативах данному виду лечения.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко дос­тижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получа­теля блага.

Главная цель современной медицины — благополучие пациента, и восста­новление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих цен­ностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, что­бы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

Особенности медицинской этики и деонтологии в отделениях.

В самых распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях, как правило, находятся больные самого различного профиля — с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и другие. Нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения.

Длительный отрыв от семьи и привычной професси­ональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у них комплекс различных психогенных реакций. В результате психогений услож­няется течение основного соматического заболевания, что в свою очередь ухудшает психическое состояние больных. Кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней постоянно приходит­ся иметь дело с соматогенными и психогенными нару­шениями. В тех и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.

Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболевани­ем, много неврозоподобных: на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. У таких больных отмечаются различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто прихо­дится наблюдать у больных с гипертонической бо­лезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страда­ющих язвенной болезнью желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Неврозоподобная симптоматика нередко маскирует клинику основного заболевания. В результате больные обращаются к специалистам различного профиля, однако облегчение от назначенного лечения наступает не всегда, что обостряет их невротическую и ипохондриче­скую настроенность.

При тяжелых декомпенсациях сердечной деятельно­сти, при циррозе печени и уремии могут развиться психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Психотическое состояние может воз­никнуть и у соматических больных на фоне высокой температуры, обусловленной как осложнением болез­ненного процесса, так и присоединением инфекционного заболевания (чаще гриппа). В этих случаях можно наблюдать психотические состояния типа делирия, аменции и онейроида. Особого внимания заслуживает психотическое состо­яние у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью. На высоте подъема артериального давления у них могут возникнуть динамическое нарушение мозго­вого кровообращения, предынсультное состояние и инсульт. В клинической картине у таких больных в первую очередь отмечается нарушение ориентировки и сознания типа оглушения. Больные не ориентируются в окружающем, с трудом отвечают на поставленные вопросы, иногда у них появляются нарушения речи (стереотипные вопросы или повторение слов), развива­ется тревожно-беспокойное состояние.

Больные с соматогенными психическими нарушени­ями требуют особого внимания, так как, помимо помо­щи, обусловленной основным заболеванием, им необхо­димо проводить лечение по поводу вторичных неврозо-подобных или психотических расстройств. Следует помнить, что такие больные могут болезненно реагировать даже на предложение проконсультироваться у психотерапевта, а некоторые считают это предложение оскорбительным. К многочисленным жалобам и прось­бам больных нужно относиться терпимо, проявлять психотерапевтический подход, который является для них одним из важнейших методов лечебного воздей­ствия. Свою психотерапевтическую тактику необходи­мо согласовать с лечащим врачом, выяснить, как лучше отвечать на различные просьбы таких больных, какие лекарства следует давать и т. д. Иногда многочислен­ные жалобы и просьбы больных остаются вне поля зрения лечащего врача, так как во время нахождения врача в больнице само его присутствие действует успокаивающе на больного, а ухудшение наступает во вторую половину дня и вечером. Ни в коем случае не надо говорить больным, что им следует полечиться у психотерапевта или намекнуть им на их невротические расстройства. Это приведет к нарушению контакта с больным, обиде и жалобам с его стороны и даже усилению невротических расстройств теперь уже ятрогенного характера.

Больные с функциональными соматическими наруше­ниями невротического генеза обращают на себя внима­ние обилием различных жалоб: «грудь теснит», «колет в сердце», «резко учащается сердцебиение», «сердце работает с перебоями», «тяжесть в области желудка», «простреливающая боль в области живота», «затруднен выдох», «резь над лобком и частые мочеиспускания» и др.

В отличие от неврозоподобных соматогенно обуслов­ленных состояний при невротических расстройствах, помимо довольно часто отмечающейся личностной ре­акции в виде тревожной мнительности и эмоциональной лабильности, всегда имеются различные психогении. Они чаще бывают семейно-бытового, сексуально-личностного или производственного характера. Возник­новение их обусловлено тяжелыми для личности отри­цательными эмоциональными перегрузками. Возника­ющие невротические расстройства переносятся больны­ми не менее тяжело, чем различные соматические болезни. Больные обращаются к различным специали­стам, проходят тщательное клиническое и лабораторное обследование (ЭКГ, фонокардиография, рентгеновское и др.) в терапевтическом стационаре. При общении с такими больными врач должен быть особенно внимателен и соблюдать принципы психоте­рапии. На многочисленные жалобы он должен отве­чать, что болезненные расстройства постепенно исчез­нут при назначении соответствующего лечения. Больному необходимо разъяснить, что лекарственные средства назначаемые врачом, имеют положительное действие.

Особого внимания заслуживают депрессивные нару­шения различной степени выраженности — от легкого угнетенно-подавленного настроения до выраженной депрессии. Во время этих состояний нередко возникают суицидальные мысли и попытки. При выявлении подоб­ных расстройств у больных врач должен немедленно провести с больным беседу направленную на укрепление веры больного в правильности и действенности назначенного лечения..

Современные правила этики и деонтологии

• Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.
• Медицинский работник в отношении к больным должен быть корректным, внимательным, не допускать панибратства.
• Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия — боязнь заболевания раком.
• К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. В ряде случаев
  приходится скрыть от больного его истинное заболевание, например рак.
  Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, но и медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.
  Есть правило: «Слово лечит, но слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.
• С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения — это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.
• К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия — обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: “Мы обсудили и решили …”. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.
• Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным — они знают и слышат все — необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны — не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: “Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача”. Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.
• Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностями психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения.
• Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками.

Материал подготовила врач-педиатр участковый

Биомедицинская и медицинская этика — что это, основные принципы и правила

Современная биоэтика является сложной социокультурной системой, которая имеет дело с такими явлениями человеческой жизни как: здоровье и болезнь, рождение и смерть, выживание и сохранение человека. Все без исключения люди являются непосредственными активными участниками процесса исполнения этих явлений, тем самым вступая в постоянные и специфические отношения с медициной. Именно это и позволяет говорить о том, что медицинская этика, как дисциплина объединяющая биологическое знание и человеческие ценности, не может быть только сводом профессиональных правил и запретов. Она регулирует и оценивает отношения людей в более широком, чем религиозный, классовый, этнический, политический и другие контексте, и исходя из этого неоправданно ограничение нравственной проблематики медицины лишь отношениями «врач-пациент». [2, с. 8]

Важно отметить, что биоэтика является важной составляющей нашей жизни, потому как мы живем в 21 веке, веке высоких технологий, когда один за одним совершаются открытия в области биологии и медицины, адаптация и преобразования которых происходит в рамках биоэтики. Эта наука возникла как насущная потребность решения проблем, вставших в связи с тем, что человек стал по-иному относиться к самому себе и ко всему, что его окружает. [1]

60-70 годы 20 века, вобрав в себя огромный теоретический объем знаний, накопленный почти за трехтысячелетнюю историю, стали годами невиданного ранее противодействия между наукой и этикой. Ученые пришли к выводу, что прежде объектом изучения науки был, непосредственно, не сам человек, а конспекты, теории, модели поведения индивида или каких-либо групп. Но столкновение живых человеческих ценностей и принципов научности, привело к превосходству первого, сделав в итоге, приоритетом – интересы человека и выживание человечества. На сегодняшний день можно с уверенностью утверждать, что биоэтика совершила коперниканский поворот в нынешнем представлении о науке и человеке, знаменуя собой окончание этапа преклонения перед научным знанием, который правил вот уже несколько веков. [4]

Для становления биоэтики, как учения о нравственной составляющей деятельности человека в медицине и биологии, необходимы были предпосылки, которые и явились начальными этапами для развития этой дисциплины.

Основу первого этапа составляют главенствующие принципы врачебной этики: добродетель, мудрость, разумность. 3 этих качества и по сей день являются важной составляющей медицинской практики.

Следующим этапом является становление врачебной деятельности, как самостоятельной профессии, формирование основополагающих принципов и правил этой деятельности. Основной вклад внесли такие древнегреческие философы, как Сократ, Платон, Аристотель, Гиппократ. Именно они заложили основные правила врачебной этики: врачебная тайна, социальное доверие к профессии, моральные добродетели врача. Гиппократ в своих трудах (в частности, в своей клятве) призывает использовать свои знания и силы ради пользы больного, чтобы лечить, сохранять жизнь и помогать людям. Поэтому те ценности, сформировавшиеся в то время, стали существенной частью современной биоэтики.

В одно время с творениями Гиппократа моральные требования к врачу нашли отражение в древнейших памятниках древнеиндийской культуры – «Аюрведах» (книгах жизни). Как и в античной медицине в древнеиндийских трактатах находятся Клятва, которую давали все студенты после окончания обучения. В книгах жизни содержатся прогрессивные концепции медицинской этики, которые имеют сходства с современными этическими нормами. [3, 6]

В конце первого тысячелетия в мировой истории наблюдается господство в обществе религиозного сознания и морали, когда носителями медицинских знаний и практики были священники, а основные правила медицинской этики всецело соответствовали религиозной морали. Главенствующие принципы медицинской этики были отражены в христианских ценностях: милосердии, сострадании и деятельной любви.

Четвертый этап включает в себя период раннего средневековья и начало нового времени. Работы Парацельса, Т. Персиваля, И. Бентама положили начало совершенно новому этапу развития медицинской этики, сделав главным ориентиром – принципы долга и должного в профессиональной деятельности врача. В этот период впервые создаются медицинские школы и факультеты в рамках университетов, а за ними и медицинские университеты. Выпускники этих учебных заведений давали «Факультетское обещание», текст которого, как правило, являлась разновидностью Клятвы Гиппократа. Медицинский факультет Московского университета, который открыли в 1758 г., принял текст «Факультетского обещания» русских врачей, в котором хотя и стояли на первом месте интересы и честь сословия медиков, а не пациентов, тем не менее именно этот факт заложил основу традициям русской медицинской школы и медицинской этики. Важную роль в развитии медицинской этики в России сыграли труды М.Я. Мудрова, в которых обосновывалась необходимость овладения будущими врачами основами психотерапии как условия продуктивного общения с больным, как важнейшего элемента искусства врачевания. [5]

В середине 20 века сложились условия не только для реформирования традиционной медицинской этики, но и для ее полного видоизменения. С наступлением новейшего времени господствовавшие в медицине деонтологические принципы, сыграв свою положительную роль в профессии врача, постепенно уступают место новым принципам и правилам – биоэтическим. Это период становления и развития собственно биоэтики. В этот период времени люди осознают, что ни одна из теорий в мире не способна решить многие фундаментальные этические вопросы, и остро встает вопрос – о переосмыслении сути самой этики, ее задач, методов, новых путей развития. Для возникновения биоэтики 3 группы оснований: научные, социальные и ценностно-мировоззренческие.

Научные основания являются главенствующими, ведь ошеломительные успехи естественных и технических наук и активное внедрение технологий в медицинскую практику повлияли на ту область проблем, которая в настоящее время отводится на решение биоэтике. [8]

Вторая группа оснований – социальные. В настоящий момент наука глубочайшим образом проникла в интимную и сокровенную составляющую нашей жизни, что это привлекло пристальное внимание некоторых людей и социальные группы к науке, это требует соответствующего изменения индивидуального и общественного сознания. Социальные основания напрямую связаны с желанием людей контролировать развитие и внедрение полученных научных открытий и проводимых научных исследований. Грандиозные изменения в технологическом оснащении современной медицины, огромные сдвиги в медико-клинической практике стали возможны благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накоплении соответствующих знаний и практического опыта. Общество волнует ответственность за результаты проводимой деятельности, ведь ответственность лежит на плечах не только ученого, занимающегося исследованием, но и на плечах всего общества. Это и является основной причиной активного обсуждения биоэтики в средствах массовой информации, людьми различной сфер деятельности, а не только учеными. Таким образом, биоэтика стала наукой, соединяющей знание и умение управлять этим знанием, знания и ответственность в поисках путей выживания человека в современных условиях улучшение качества жизни.

И к третьей группе относят ценностно-мировоззренческие основания. Эта группа является самой, пожалуй, драматичной, потому что в таком большом количестве стран, культур и народов наблюдается полярная разность в морально-мировоззренческих традициях людей, таким образом проявляется ценностный плюрализм современного мира. [7]

Таким образом, можно сделать вывод, что эволюция медицинской этики, формирование и развитие биоэтики связаны, во-первых, с процессом преобразования социальной этики, а, во-вторых, с качественными изменениями в обществе и активным развитием биологии и медицины.

На рубеже 60-70-х гг. 20 века резко большое внимание начинает уделяться правам человека (в медицинской практике это права пациента, испытуемого), начинают создаваться новые медицинские технологии, порождающие невиданные ранее нестандартные и сложные проблемы, требующие решения как с точки зрения права, так и морали. В развитии биоэтики возникает новый этап, который предполагает возрастание роли медицинских работников и ученых. [2]

Исходя из вышесказанного, в формировании биоэтики большую роль играют научные открытия, но основой этой дисциплины являются именно моральные принципы и гуманистические ценности, биоэтика не абстрагируется от человека, а главный приоритет – его интересы. [10] Биоэтика является тем новым типом этики, главным предметом которой является выживание человечества в современных условиях, защита интересов и прав человека, защита прав тех, кто был поставлен в силу объективных обстоятельств перед лицом риска и негативных последствий новых биомедицинских технологии. Биоэтика – это моральная оценка новых достижений нынешней медицинской науки и врачебно-клинической практики. [3]

Биоэтика – это наука об этичном отношении к любой жизни, основной целью которой является доказать право на существование всех, кому свойственна воля к жизни. Кроме того, она применяется и в сфере ветеринарных наук, сельского хозяйства, фармации, а также неотъемлемо связана с педагогической деятельностью и с юридической составляющей. [9]

В последнее время значение биоэтики обсуждается в различных сферах образования и научно-практической деятельности, приводя к тенденции формирования так называемого «морального сообщества». Биоэтика как дисциплина является предметом изучения в вузах многих стран. В России эта дисциплина включена в программу обязательного медицинского образования. Она призывает уважать жизнь и любое ее проявление, характеризует отношение самого человека к проблемам нравственного воспитания каждого члена нашего общества. Показателем действенности биоэтики как элемента общественной жизни является наличие этических и других национальных комиссий, которые готовят решения в различных сферах деятельности: религиозной, социальной, научной и других.

Таким образом, видно невооруженным взглядом, что место биоэтики в современном мире – одно из ключевых и важных, она занимает одно из ведущих мест в образовании медицинских работников, философов, социологов. Биоэтику можно и нужно рассматривать как один из этапов подготовки к новому восприятию возникающих проблем в наше непростое время, время высоких технологий, напряженной политики, социально-экономической революции и постоянно меняющейся структуры образования. Именно в это непростое для страны и всего мира время биоэтика воспитывает в нас уважение к различным взглядам, мнениям и интересам, учит преодолевать свои предрассудки и предубеждения. Учит любить жизнь во всех ее проявлениях.